Introdução
A instabilidade da articulação femoropatelar é uma das causas mais comuns da dor anterior no joelho. A incidência pode acometer entre 10 a 40 pessoas em 100.000 habitantes, sendo responsável por aproximadamente 11% das queixas musculoesqueléticas, principalmente em jovens do sexo feminino.
A estabilidade patelar depende de alguns fatores como o alinhamento dos membros inferiores, o formato da patela, a geometria da tróclea, os restritores passivos das partes moles, a atividade adequada da musculatura e a ângulo de flexão do joelho.
O tratamento conservador deve ser sempre a primeira escolha. O foco concentra-se principalmente no fortalecimento do músculo vasto medial oblíquo, alongamento dos músculos ísquios-tibiais e em evitar movimentos que envolvam a rotação externa da perna com a flexão do joelho. Na falha do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico poderá ser indicado.
Indicação de tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico fica reservado para pacientes com instabilidade patelar recorrente (luxação patelar recidivante) refratários ao tratamento conservador por pelo menos 03 meses.
A investigação detalhada das causas da instabilidade femoropatelar, associada ao exame físico e por imagem, auxiliam na identificação de anormalidades anatômicas subjacentes. Nas radiografias, se observa principalmente o tipo de tróclea, a altura patelar, a congruência articular e a morfologia patelar. A tomografia computadorizada do joelho é útil para avaliar a medida da TA-GT e, com isso, verificar a necessidade de um realinhamento distal concomitante ou descartar esse procedimento. A ressonância magnética é necessária para a avaliação de lesões ligamentares e condrais associadas.
Diante da análise das alterações encontradas nos exames pré operatórios, o tratamento cirúrgico proposto funciona como um “menu a La carte”, corrigindo, um a um, cada defeito responsável pela instabilidade do paciente.
Pré-operatório
A avaliação pré operatória é fundamental. Nesse momento, pode ser pedido que você faça uma revisão completa com seu médico clínico antes da cirurgia para avaliar sua saúde e descartar quaisquer condições que possam interferir na sua cirurgia. Informe ao seu médico todas as medicações que você esteja tomando e você será informado sobre qual medicação deverá parar de tomar antes da cirurgia. Exames de sangue e eletrocardiograma, podem ser pedidos pelo cirurgião ortopédico quando necessário.
Sua Cirurgia
A cirurgia de Realinhamento Patelar é um procedimento realizado em nível hospitalar com internação média de 24 horas.
Uma secretária lhe informará todos os detalhes específicos da sua cirurgia como horário de sua chegada ao hospital e demais dúvidas que persistam.
A cirurgia pode ser realizada com anestesia regional ou geral. Mesmo nas anestesias regionais você pode optar por dormir durante a cirurgia. Os anestesistas ajudarão você a determinar qual será a melhor opção para você.
Diversas técnicas cirúrgicas podem ser feitas com a finalidade de realinhar o mecanismo extensor do joelho, na dependências de quais alterações são encontradas no pré operatório.
As principais abordagens cirúrgicas incluem:
* Liberação do retináculo lateral da patela (nunca como um procedimento isolado!!) – pode ser feito via artroscópica ou através de pequena incisão (1cm) no aspecto lateral do joelho;
* Reconstrução do Ligamento Patelo Femoral Medial (LPFM)– para essa reconstrução, usualmente é utilizado enxerto de tendões flexores (grácil ou semitendinoso), coletado através de pequena incisão (2-3cm) no aspecto ínfero medial do joelho. Outra pequena incisão (2-3cm) é feita no aspecto medial da patela e esta é preparada para receber o enxerto com a colocação de duas âncoras. Uma terceira pequena incisão (2-3cm) é feita sobre o tubérculo adutor a fim de se identificar o ponto de fixação do LPFM no fêmur . O enxerto é então colocado e fixado ao fêmur com um parafuso de interferência;
* Medialização da Tuberosidade Anterior da Tíbia (TAT) – neste procedimento, é feita uma incisão longitudinal anterior de cerca de 5 cm no aspecto ínfero medial do joelho e realizada a osteotomia da TAT, medicalização desse fragmento (com ou sem rebaixamento associado) e fixação com parafusos;
* Plastia do Músculo Vasto Medial Oblíquo – através de incisão longitudinal anterior e medial em torno de 4 cm na borda proximal da patela e exposição do músculo vasto medial, identificamos suas porções oblíqua e longitudinal, que são isoladas e transferidas lateral e distalmente por sobre a patela;
*Trocleoplastia – é um procedimento maior realizado através de uma incisão longitudinal anterior parapatelar (10-12cm), onde a tróclea é remodelada com ou sem o uso de enxerto ósseo e com ou sem a necessidade de fixação, de acordo com a técnica escolhida caso a caso.
A cirurgia dura em torno de 2 horas.
Na conclusão da cirurgia, fecham-se as incisões e são realizados curativos com ataduras. É utilizado imobilizador de joelho.
Seu pós-operatório
A recuperação da cirurgia de realinhamento patelar do joelho é muito criteriosa e o comprometimento do paciente no programa de reabilitação é fundamental para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis.
É importante seguir cuidadosamente as orientações do seu médico após seu retorno para casa.
Você sairá do hospital usando um curativo e um imobilizador no seu joelho operado, e um par de muletas. Você poderá remover esse curativo em casa mesmo dois dias após a cirurgia, mantendo limpo somente com soro fisiológico. Você pode tomar banho, mas não deve retirar o imobilizador e evitar água diretamente sobre as incisões. Mantenha suas incisões limpas e secas.
Seu retorno ao consultório com seu médico será dentro de aproximadamente 7 dias da cirurgia, para verificar seu progresso, revisando os achados cirúrgicos e começando o programa pós-operatório de reabilitação.
Após a procedimento cirúrgico, o paciente necessita realizar fisioterapia por um período de cerca de 6 meses, antes de retornar completamente as atividades normais.
Importante:
Inchaço (edema): eleve sua perna o máximo possível nos primeiros dias depois da cirurgia. Aplique gelo 5 a 6 vezes ao dia durante 20 minutos. Proteja a pele com um tecido fino para que o gelo não queime a sua pele.
Apoio: você usará um par de muletas por cerca de 3 semanas – mas já fazendo apoio total imediato. Você pode colocar seu peso sobre a perna operada à medida que seu desconforto permita e assim que recupere a força do joelho. Você está autorizado a dirigir assim que suas condições o permitam.
Imobilização: você usará um imobilizador de joelho apenas para analgesia nos primeiros dias, caso seja feito apenas realinhamento proximal; ou por um período de 3 semanas, caso seja feito realinhamento distal ( medicalização da TAT).
Exercícios Pós-operatórios Imediato: você deverá exercitar seu joelho regularmente, várias vezes por dia, durante o período inicial de reabilitação domiciliar, conforme orientação do seu médico. Um fisioterapeuta capacitado pode ajudá-lo com o programa de reabilitação, se o seu médico recomendar.
Medicações: normalmente são prescritas medicações analgésicas e/ou anti-inflamatórias para ajudar a aliviar o desconforto decorrente da cirurgia.
Complicações: incluem desde problemas inerentes a retirada e fixação do enxerto e osteotomia, até infecção, comprometimento venoso (trombose venosa) e acúmulo de sangue no joelho (hemartrose); e, depois, rigidez articular. São infreqüentes e quando identificadas são adequadamente tratadas.
Sinais de alerta
Chame seu cirurgião ortopedista imediatamente se você sentir algo do que se segue:
• Febre.
• Persistente calor ou rubor (vermelhidão) na volta do seu joelho.
• Persistente ou crescente dor.
• Inchaço significante em seu joelho.
• Dor crescente em seu músculo da panturrilha.
• Diminuição da respiração ou dor no peito
Reconstrução LPFM
